Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar
Klinikai Pszichológiai Tanszék
Budapest

SZAKDOLGOZAT


Posta Imre

Témavezető: Mihocsa Ildikó

2005.




Tartalom

I. Bevezetés, probléma felvetése és indoklása 4
II. A szorongásos betegségek kialakulása 5
1. Pszichodinamikus megközelítés 5
2. Bihaviorista és kognitív megközelítés 6
3. Biológiai megközelítés 7
III. Depresszió elméletei 8
1. Pszichodinamikai elméleti megközelítés 10
2. Kognitív viselkedésterápiás elméleti megközelítés 13
3. Rendszerszemléletű elméleti megközelítés 17
IV. Neuraszténia 20
V. Az eset ismertetése, tünetek és panaszok 22
1. Előzmények 22
2. Jelenlegi panaszai 23
3. A szichológiai vizsgálat célja 23
VI. Klinikai pszichológiai interhú 24
1. Az első interjú alapján nyert objektív információk 27
2. Szubjektív, szcénikus és szituatív információk 27
VII. Anamnézis 28
VIII. Pszichés státusz, tünetleltár 30
IX. Klinikai kérdések az első interjú alapján 31
X. Diagnosztikai feltételezés (differenciáldiagnosztikai feltevés 31
XI. Vizsgálati eredmények 32
1. Tünet-életesemény diagram 32
2. MAWI 33
3. Rorschach 33
4. MMPI 34
5. Szondi 35
6. Kérdőívek 35
XII. A szorongásos kórképek differenciáldiagnosztikája 36
XIII. Pszichodinamikai feltevések 45
XIV. Vélemény 46
1. Pszichodinamikai megközelítés 46
2. Kognitív-tanuláselméleti megközelítés 48
3. Rendszerszemléletű elemzés 49
XV. A pszichoterápia célja 51
XVI. A pszichoterápiás ülések jegyzőkönyvi kivonata 51
XVII. A pszichoterápia folyamatának elemzése 54
XVIII. Összefoglalás 55
XIX. Irodalomjegyzék, mellékletek 56

ESETTANULMÁNY


„Ahol több az érzés, több a szenvedés is.”
(Leonardo da Vinci)


I. Bevezetés, probléma felvetése és indoklása

Munkahelyemen a Köztársasági Őrezrednél abban a szerencsés helyzetben vagyok, hogy a szervezetbe belépő dolgozók sorsának, karrierjének alakulását nyomon követhetem. Az előnyök és a hátrányok ebben a munkában kiegyenlítik egymást. Munkaköröm teljes körű pszichológiai ellátást ígér az itt dolgozó rendőröknek és családtagjaik számára. Klinikai értelemben kevésbé súlyos esetekkel találkozom, aminek egyik oldalról örülök, mert ez azt jelzi vissza felém, hogy a szervezet kiválasztási és mentálhigiénés támogatási rendszere jól működik Leggyakrabban szorongásos betegségekkel, pszichoszomatkus tünetképződéssel, személyiségzavarral találkozom, és csak ritkán szükséges súlyosabb pszichológiai kórképet diagnosztizálnom.
Azok az emberek akikkel foglalkozom, kb. 98%-ban férfiak. Az eset, amelyet ismertetni fogok, azért rendhagyó, mert a BM KKI Mentálhigiénés osztályán fekvő 54 éves nő betegről szól, aki már másod ízben került az osztályon kezelésre, major depresszió, illetve rekurrens depresszió diagnózissal. Az osztály vezetője mint gyakorló terepet biztosította a számomra az osztályát, ahol mind a pszichodiagnosztikai munkát, mind pedig a terápiát végezhettem. Azért ki választottam Éva esetét bemutatásra, mert én magam is sokat tanultam a vele folytatott munka során, színt vitt abba a munkába, melyet nap-mint nap a szervezetben folytatok.








II. A szorongásos betegségek kialakulása

A szorongásos betegségek elméletei a belső konfliktusokra, a külső eseményekhez tanult válaszokra, a maladaptív kognitív folyamatokra és biológiai tényezőkre alapozzák magyarázatukat.

1. Pszichodinamikus megközelítés
Az elmélet szerint a szorongásos betegségek fő meghatározói a belső konfliktusok és tudattalan motívumok. Freud megkülönböztette az objektív szorongást, amely ésszerű válasz egy veszélyes helyzetre, a neurotikus szorongástól, amely nincs arányban a tényleges veszéllyel. Úgy vélte, hogy a neurotikus szorongás az id elfogadhatatlan impulzusai és az ego, valamint a szuperego által állított korlátok közötti belső konfliktusokban gyökerezik. Amikor ezek az impulzusok közel kerülnek a tudathoz, szorongás keletkezik, amely a potenciális veszélyt jelzi.. Mivel a szorongás forrása tudattalan, ezért a személy nem tudja, miért is érez nyugtalanságot. A későbbi pszichoanalitikus kiterjesztették a neurotikus szorongás okainak körét annak észlelésére, hogy gyámoltalanok és küzdésképtelenek vagyunk, valamint a szeparációtól, az elutasítástól és a szeretetmegvonástól való félelemre. Ezeket az érzéseket főként tudattalannak tekintik. Pszichoanalitikus nézőpontból pl. a fóbiák a szorongással való megküzdés olyan módjai, amelyekben a szorongás az elkerülő tárgyakra és szituációkra helyeződik át. A rögeszmék és kényszerek ugyancsak az egyént óvják attól, hogy felismerje szorongásának igazi okát. A kényszeres rituálék azt szolgálják, hogy távol tartsák a fenyegető impulzusokat az egyén tudatától; a folyamatosan elfoglalt egyénnek kevés alakalma van, hogy helytelen gondolatok foglalkoztassák, vagy helytelen cselekedeteket hajtson végre.
Sulivan fejlődéselméletében kulcsszerepe van a szorongásnak egyrészt az én kialakulásában, másrészt a környezettel való interakciók szabályozásában. Szerinte a késztetések nem önmagukban szorongás-keltőek, hanem csak a környezet reakciójának függvényében válhatnak azzá. Feltételezte, hogy a csecsemőkori környezet szorongásszintje meghatározza az egyénnek a későbbi szorongásszintjét.
Melani Klein feltételezte egy veleszületett halálösztön meglétét, amely szorongással tölti el a csecsemőt. Ennek csökkentése érdekében kivetíti azt a anyamellre, mint „rossz tárgy”, ugyanakkor létrehozza a jó anyamell képét is. A megfelelő anyai gondoskodás csökkenti ezt a félelmet és megerősíti a jó tárgykapcsolatokat.

2.Behaviorista és kognitív megközelítés

Az elmélet szerint a szorongást egyes külső események, és nem a belső konfliktusok váltják ki. Generalizált szorongás akkor lép fel ha az egyén azt érzi, hogy nem tud megküzdeni a mindennapi élethelyzetekkel, következésképpen minden pillanatban félnie kell valamitől. A fóbiát olyan elkerülő válasznak tekinti, amely részben a korábbi félelmetes élményekből, másrész mások félelemre adott válaszainak – behelyettesítés- megfigyelése nyomán alakul ki. A klasszikus kondicionálás kísérleti helyzetei, jól magyarázzák, hogyan kerülhetnek ártalmatlan tárgyak vagy helyzetek a fóbia fókuszába: a semleges tárgyak ( a feltételes ingerek) traumatikus eseménnyel (feltétlen inger) társítva félelmet hoz létre a semleges tárgyra vonatkozóan is (feltétlen válasz). Az előkészített kondicionálás elmélete azt mondja ki, hogy az emberek biológiailag hajlamosak, mintegy „fel vannak készülve” arra, hogy félelemmel reagáljanak a veszélyes tárgyak vagy helyzetek bizonyos osztályaira. Ha ezek a tárgyak vagy helyzetek traumával társulnak, akkor a félelem kondicionálása nem csak gyorsan végbemegy, hanem a kioltásnak is jobba ellenáll. Míg bizonyos fóbiák tényleges félelmi tapasztalatokból származnak, addig mások behelyettesítéses tanulás, megfigyelés révén keletkeznek.
A szorongásos betegségek kognitív elemzése azt kutatja, hogy a szorongó ember a helyzetről és a potenciális veszélyekről milyen módon gondolkodik. A generalizált szorongástól szenvedő emberek bizonyos helyzetek irreális értékelésére hajlamosak, elsődlegesen olyan helyzetekben, ahol a potenciális veszély távoli. A veszély nagyságát és előfordulási valószínűségét következetesen túlértékelik. Ez a fajta beállítódás a személyt túlságosan éberré teszi, állandóan potenciális veszélyforrások után kutat. A túlzott éberség és veszélyvárás a állandó- a tényleges veszélyhelyzetre jellemző – testi készenléthez vezet. A vészreakció fiziológiai válaszjegyei egy pillanatra sem szűnnek meg. A rögeszme kognitív elmélete azt feltételezi, hogy alkalmanként mindannyiunkban felbukkannak akaratlan és ismétlődő gondolatok. Minél szorongóbb a rögeszme tartalma, annál nehezebben tudja bárki elnyomni magában. Minél súlyosabb stresszállapotban vagyunk, annál gyakoribbá és intenzívebbé válnak ezek a gondolatok. Ha egy személy már kezdettől fogva szorongó, akkor a kényszergondolatok egyre zavaróbbá válnak, és egyre nehezebben lehet kiirtani őket. A rögeszmés ember szorongani kezd a gondolattól, és a szorongás csökkenti annak esélyét, hogy el tudja azt hessegetni.
A gondolat tovább él, és mivel a rögeszmés személy képtelen eltekinteni tőle, további szorongást okoz, ami tovább fokozza a sérülékenységet a felbukkanó gondolatokkal, szemben. A rögeszmés-kényszeres személyek vizsgálata feltárta, hogy ezek az egyének ésszerűtlen hiedelmeket és feltételezéseket vallanak. Úgy hiszik, hogy 1. tökéletesnek kell lenniük, 2. el kell kerüljék a bírálatokat és helytelenítéseket, és 3. súlyosan megbűnhődnek hibáikért és tökéletlenségükért. Bizonyos mértékig úgy vélik, hogy bizonyos gondolatokkal való foglalkozás és bizonyos cselekedetek végrehajtása segítségükre lehet abban, hogy elkerüljék azokat a szörnyű következményeket, melyeket folyton maguk előtt látnak. A folytonos ellenőrzések annak a kísérletei, hogy megbizonyosodjanak benne, hogy a feladatot megfelelően hajtották végre a katasztrófa elkerülésének érdekében.
Ellis elképzelése szerint az irracionális feltevések torzítják az események értelmezését. Beck szerint a kognitív struktúra szabályozó működésének felborulása miatt ítéli túl veszélyesnek a helyzetet a személy. Ezeknek a kognitív torzításoknak az alapja az élet korábbi szakaszában kialakított hiedelmeknek megfelelő módon szerveződnek.

3. Biológiai megközelítés

A szorongásos betegségek családi halmozódást mutatnak. Az egyenes ági leszármazottak 15%-a hasonló betegséggel küzd. Az ikerkutatások szilárdan bizonyítják kétfajta szorongásos betegség, a pánikbetegség és a pánikrohammal kísért agorafóbia örökölhetőségét. Az egypetéjű ikerpár másik tagja háromszor olyan gyakran szenved pánikbetegségtől, ha az egyikre ez jellemző, mint a kétpetéjű ikrek másik tagja. A pánikbetegség bizonyítékai azokból a laboratóriumi kutatásokból származnak, amelyek kimutatták, hogy számos anyag (koffein, nátrium-laktát, szén-dioxid és oxigén keverékének belégzése) pánikrohamot válthat ki olyan egyéneknél, akik spontán pánikrohamoktól szenvednek. Emellett a tudósok egy olyan agyi vegyületet ( kolecisztokinin) is azonosítottak, amely rohamot vált ki a pánikbetegeknél. A genetikai kutatások arra utalnak, hogy egy szorongási hajlam örökölhető, és ez különböző szorongásos betegségekben, köztük pánikbetegségben nyilvánulhat meg. Az agy szorongásérzést szabályozó kémiai rendszerei kétségtelenül a különböző agyi területek számos neurotranszmitterét magukban foglalják. A szorongásoldó szerek receptorainak felfedezése olyan természetes anyagok utáni kutatáshoz vezetett, amelyek e receptorokhoz kötődve a szorongást képesek egyensúlyban tartani.
Az a tény, hogy a fejsérülések, daganatok és agyvelőgyulladás is összekapcsolódhat rögeszmés-kényszeres betegségekkel, azon agyi rendellenességek kutatását serkentette, amelyek fogékonnyá tehetik az egyént, ismétlődő gondolatokra és cselekedetekre. Ezeknek a személyeknek a PET technikával történő vizsgálata kimutatta, hogy az agy egy bizonyos területén ( a homloklebeny és a bazális ganglionok közötti összeköttetésnél) az anyagcsere-aktivitás különbözik az egészségesekétől. ( R. L. Atkinson-R.C.Atkinson-E.E.Smith-D.J.Bem, 1994.)


III. Depresszió

Az európai kultúrkörben egyre gyakrabban használt fogalom, amely a hangulatzavarok bizonyos típusát hívatott jelölni. Modern kutatások szerint világviszonylatban is lassan, de biztosan emelkedő tendenciát mutat az ebben a betegség típusban szenvedők száma. Vizsgálatok szerint a magyar felnőtt lakosság 15%-a életében legalább egy depresszív epizódon esik át. Önpontozó skálákon a nők 18-34%-a, a férfiak 10-19%-a számol be depressziós tünetekről, amely súlyos klinikai szintet nőknél 6-11,8%-ban, férfiaknál 2.6-5.5%-ban ér el. A közepesen súlyos és a súlyos depressziós tünetek előfordulása a kor előrehaladtával nő, 39 éves kor alatt 1,4 –1,9%, 50-59 éves kor között 5%, 60 éves kor felett pedig már 11%-ra emelkedik. (Szádóczky, Rihmer, 2001) Az emelkedő tendenciát okozhatja az egyre növekvő élettartam, a pszichocociális körülmények változásával összefüggésbe hozható stressz, valamint az emelkedő morbiditást mutató krónikus betegségek szövődményeként jelentkező érzelmi-hangulati problémák és a nagymértékű gyógyszerfogyasztás (szteroidok, antihipertenzív szerek, stb.) „mellékhatásaként” hosszú távon depresszív állapotot elősegítő hatása is. (Szádóczky, Rihmer, 2001)
A nők érintettsége a hangulatzavarok területén hormonális változásaikkal szoros összefüggést mutat ( premenstruális diszfória, perinatális depresszió, perimenopauzális depresszió), és részben magyarázatot is adhat arra, hogy miért van kiugró különbség a férfiak és a nők depresszió általi érintettségében. Agyásszal kapcsolatosan mindnyájunkban felsejlik egy érzés, a „jelentős másik” személyének elvesztésével kapcsolatban terelődhetnek a lelki folyamatok a patológiás hangulati tartományokba.

Enyhébb tünetekből valószínűleg minden ember kapott már „ízelítőt”, és talán épp ezért is olyan nehéz megfelelő módon diagnosztizálni a depressziót, mert hajlamosak vagyunk „csak” hangulatnak, fáradtságnak, levertségnek címkézni az állapotot.

A depresszió egy komplex szindróma, mely jelentős szenvedéssel, súlyos klinikai tünetekkel és szociális következményekkel társul. Kihat a kapcsolati mintázatra és a munkaképességre is, miközben krónikussá válva az érintett életminőségét is megváltoztatja. A hosszabb ideje zajló depressziós állapot a szomatikus megbetegedések kialakulását valószínűsíti.
Összefüggések mutathatók ki továbbá az alkoholfogyasztás, a dohányzás és az öngyilkossági kísérletek depresszióval való szoros kapcsolatáról is. (Hungarostudy 2002) Az öngyilkosságok hátterében szereplő elsődleges rizikótényezők közül a depressziót sorolják az első helyre 8,2%-os esélyhányadossal.
A pszichofarmakonok egyre nagyobb tért hódítanak, és kétségtelen, hogy hatékonyan képesek a kedvezőtlen állapotot befolyásolni. Ugyanakkor az is beigazolódott, hogy a pszichoterápiák hatékony „gyógyszereknek” minősülnek, és gyógyszeres terápiával kombinálva képesek megakadályozni a későbbi relapszusokat. A megfigyelések azt igazolják, hogy az akut depresszív állapotból az érintettek többsége két éven belül meggyógyul. Viszont ez nem mondható el a krónikus betegek kb.20%-ra, akik tünetei a kezelés ellenére is megmaradnak, és negatív „betegség karrierjük” feltartóztathatatlan.

A hangulatzavarok és ezen belül a depresszív zavarok kialakulásának háttere komlex mintázattal rendelkezik. A genetikus hajlamosító tényezők itt is fellelhetőek, és a sérülékenység alapját szolgálják. Az élet különböző fázisaiban elszenvedett pszichoszociális stresszorok olyan mintákat aktiválhatnak, melyek a személyre jellemző módon biokémiai változásokat idéznek elő és végső soron a homeosztázis megbomlásához vezetnek.
Ennek következtében jelennek meg az emocionális, kognitív, motivációs és vegetatív tünetek, amelyek a szociális térben manifesztálódnak.
A személyiség meghatározó szereppel bír a tünetek megjelenésével kapcsolatosan. A karakterstruktúrába ágyazott hangulatzavar számos formát ölthet, de mindenképp módosítja azok klinikai megjelenési formáit, gyakoriságát és súlyossági fogát.
Természetesen ennek a fordítottja is igaz, vagyis a hangulatzavar önmaga is személyiségformáló erővé válik.(Szádóczky, 2001) Számtalan művész, író, államférfi köszönhette elmélyült gondolatait, önmarcangoló filozófiai retorikáját, maradandó alkotásait a melankóliának, vagy egy-egy depressziós epizódnak.
A depresszió felléphet elsődleges tünetegyüttesként, amikor semmilyen egyéb szomatikus és pszichiátriai betegség nincs a hátterében. Ekkor jellemzője az epizodikus lefolyás, a napszakokon belüli ingadozás és a szezonalitás. Megfigyelések alapján a bipoláris – és a major depresszió hátterében ritkán mutatható ki kiváltó esemény, ami a biológiai determináltság teóriáját erősíti. A más betegségekkel, zavarokkal kapcsolatba hozható depresszió, a másodlagos (szekunder) depresszió. A tünetek között gyakori az átfedés, és ez komoly differenciáldiagnosztikai dilemmák alapját is képezheti. Reaktív depresszió esetén általában nagyon jól körül határolható pszichoszociális kiváltó ingereket fedezhetünk föl a háttérben. Az ekkor tapasztalt tünetek a környezet ingereire, akcióira adott reakcióként foghatók föl.

1. Pszichodinamikus megközelítés

A depresszió problémáját pszichoanalitikus szemmel először Karl Abraham kezdte behatóbban vizsgálni. Feltűnt neki, hogy a maniako-depresszív pszichózis tüneti képe több hasonlóságot mutat a kényszerneurózissal. A legfontosabb hasonlóságot abban látta, hogy mindkét kórképben a „szeretet és a gyűlölet”, a klasszikus terminológiában a libidó és az agresszió interferál egymással. A depresszió a kényszerneurózishoz hasonlóan, a külvilággal szemben ellenséges attitűdöt vesz fel és a szeretetre való kapacitás erősen lecsökken. Ezzel egy időben legyengül és energiáit elveszíti amiatt, hogy elfolytja agresszív indulatait, és egyfajta kóros passzivitás lesz rá jellemző. Később Abraham felfedezte a depresszió és az oralitás kapcsolatát, és ezzel együtt azt is, hogy a depresszív megbetegedéseknél a személyiség sérülése meglehetősen korai időszakra datálódik.
Freud 1917-ben írta meg a „Gyász és a melankólia” c. munkáját, melyben a tárgyvesztéssel kapcsolatba hozta mindkét jelenséget. Mind a két állapot, a gyász és a melankólia esetében a személy egy úgynevezett gyászmunkát végez el, azaz kísérletet tesz feldolgozza a tárgy elveszítését, megszüntesse vagy csökkentse a veszteséget kísérő fájdalmat.
Ha adottak a feltételek és normális gyász történik, akkor a realitásvizsgálat megmutatja a személy számára, hogy a szeretett objektum nincs többé, és fokozatosan visszavonja a libidóját az elvesztett tárgyról, így alkalmassá téve magát a későbbiekben egy új tárgykapcsolatot létesítsen, valaki mást is megszeressen. A kóros gyász, a melankólia esetében az egyén orális fixáltsága és a szeretett tárgyban való korai csalódása következtében, regresszióval próbál úrrá lenni a tárgyvesztés okozta kellemetlen helyzeten, visszatérve azokhoz a régi megoldásokhoz, melyek segítségével korábban már átvészelt hasonló helyzeteket.
Stern szerint a depresszió a korai anya-gyerek kapcsolatának kóros mintázata következtében alakul ki. Green „halott anya” koncepciója is ezen a kapcsolati traumán alapszik, feltételezve, hogy a csecsemőt gondozó depressziós anya a csecsemőben egy kiüresedett, depresszív állapotot indukálhat.
A mai ember emocionális dilemmája a függetlenség vágyának és a dependencia-igényének viszonyrendszerében értelmezhető. Alexander véleménye szerint ennek a konfliktusnak a következtében alakulnak ki a súlyosabb patológiák, ide sorolva a pszichoszomatikus és a neurotikus tünetképződést is. Az érzelmi megterhelés hatására dekompenzálódott neurotikus regresszióval reagál, így hárítva elfogadhatatlan érzéseit.
Malan szerint a depressziónak két szintje különbözethető meg. Az átdolgozatlan ödipális konfliktus az alapja az első szintnek, melynek hátterében a csalódás a bánat és a bűntudat húzódnak meg. A dinamikusan orientált terápiában a fókusz ezeknek az érzéseknek a megélésére helyeződik, ezek feldolgozását tartja hangsúlyosnak. A mélyebb patológia mögött Malan az én-struktúra zavarait feltételezi. Ide sorolja a borderline, a nárcisztikus és a pszichotikus zavarokkal társuló depresszív folyamatokat. Véleménye szerint a mélyen depressziós és borderline pacienseknél a terápiás eredmények az ún. depresszív pozíció eléréséből és átdolgozásából következnek. A depressziós pácienseknél rendszerint a „pozitív” érzések azok, amelyek a felszínen megjelennek és a terapeuta feladata marad az agresszió feltárása. A határeseti szindrómáknál ez rendszerint fordítva van. Véleménye szerint a depresszióhoz –és az öngyilkossághoz ugyancsak- való kulcs, az agresszió.
Kernberg kialakított egy pszichoanalitikus diagnosztikus szempontrendszert, amely alapján, a személyiségszerveződés különböző szintjeinek és érettségi fokának megfelelően lehet a diagnosztikus aspektusokat figyelembe venni.
Ennek értelmében, a különböző karakterstruktúrák különböző személyiségszerveződési szinten állnak. A depresszióra vonatkoztatva olyan jellemzőket talált, amelyek a már korábban említett szakemberek által adott patodinamikai hátteret lefedik. Így például jellemzőnek találta az értéktelenség érzését, és a pesszimizmusra való hajlamot, valamint a csalódások anticipációját. Ide sorolta a fokozott sérülékenységet a szeretet elvesztésével kapcsolatban, a kritikus attitűdöt, az agresszív késztetéseket és a lelkiismeretes, túlkontrollált karakterstruktúrát. Kernberg elmélete szerint a fokozott és állandó szeretetigény kiszolgáltatottá, sérülékennyé teszi az egyént az elutasításokkal szemben. A kudarcélmények, csalódások halmozódása pesszimistává teszik a jövő élményeivel kapcsolatban. Erős szuperego funkciók mellett ideális énképét úgy igyekszik megtartani, hogy nem engedi meg magának a gyengeséget, az elkövetett hibák miatt érzett harag, düh, elfojtódik és reakcióképződés eredményeképpen konfliktuskerülővé, szubmisszívvé teszik a személyt. A düh kifejezése legátolt, internalizált, és az önvádlások, bűntudati érzések eredményeképpen az autoagresszió a suicid veszélyeztetettségig is mélyülhet.
A pszichodinamikus megközelítés hátterébe tehát mindig fellelhető egy korai élmény, amely egy traumatikus tárgyvesztésről szól. A jelenleg megnyilvánuló patológiás tünetek hátterében a múlt „árnyéka” húzódik meg, amelyek tudattalanná váltak a személy számára. A veszteség regressziót, a tehetetlenség érzése a függőség érzésének aktiválódását okozza.
A dinamikusan orientált terápia, feltáró terápia. Célja a rejtett érzések tudatosítása, és a belátás elősegítése. A klasszikus pszichoanalitikus terápiákkal ellentétben a rövid dinamikus terápia sokkal behatároltabb időkeretben zajlik, és az aktuális konfliktus megoldása áll a fókuszban, melyet a terapeuta aktív részvételével kívánnak elérni. Az értelmezés és az áttételes kapcsolat átdolgozása nagyban épít a tudattalan dinamikai összefüggések felismerésére.
A teljes személyiségkonstrukció nem célja. A terápiára azok az alapvetően stabil struktúrával, jó intellektussal, rapportkészséggel, motivációval rendelkező személyek indikáltak, akik képesek emocionális szintű belátásra.
Malan a rövid dinamikus terápia keretein belül kezelt valamennyi esetre technikai követelménynek tekinti:
1. A terapeuta részéről aktivitás a konfrontációs technika alkalmazásában és a fókusz fenntartásában.
2. Az áttétel minél koraibb alkalmazása, a terápiás szövetség megalapozása és használata, az áttétel aktív tisztázása és értelmezése,
3. Mindenféle tudattalan élménytartalom értelmezése az áttétel és az ellenállás kapcsán.
4. Az áttételes ellenállás feldolgozása.
5. Egy szimbiotikus áttételi viszony kifejlődésének aktív elkerülése.
6. A terapeuta alapvetően két háromszögön dolgozik aktívan. Az első a konfliktus háromszöge: védekezés/szorongás/rejtett érzés, a második pedig a személyek háromszöge: áttétel/jelen kapcsolatok/múltbeli személyek.
7. A módszer döntő pontja a második háromszögön belüli kapcsolatok megteremtése.
8. A prognózis határozottabban jobb és a terápia időtartama is rövidebb, ha hamarabb és minél gyakrabban adunk találó értelmezéseket a háromszögben megjelenő kapcsolatokra.
A terápia célja nem az, hogy a páciens a korábban át nem élt szeretetet megkapja, hanem hozzásegíteni őt ahhoz, hogy ennek hiányából fakadó érzéseit (szomorúságot, haragot) átdolgozhassa.
A terápiás hatás kulcskérdése a páciens és a terapeuta között létrejött kapcsolat, amely révén a páciens a kongruencia, a feltétlen elfogadás és az empátia légkörében erőforrásaihoz hozzáférve, önmagát is elfogadhatónak, szerethetőnek tartva, énerejét és integritásét hosszú távon is megtartva a terápián kívül is tartós stabilitáshoz vezet.

2. Kognitív modell

„Cogito, ergo sum.” Descartes híres formuláját megelőzően, már sokkal korábban, Szent Ágoston megfogalmazta, és a kereszténység a keresztény szellem magába mélyülésének természetes ismerettani útjává tette ezt az alapelvet. A 20.században Kelley nevéhez fűződik a kognitív emberkép újra felfedezése. Véleménye szerint az ember mint „kis tudós” bánik a környezetéből rá zúduló információval. Elemzi, értékeli, elveti és felhasználja. Ez az elemző és értékelő funkció az amelyre a kognitív modell is épít és feltételezi, hogy a személyeknek az adott helyzethez való viszonyulását nem a helyzet maga, hanem az annak tulajdonított jelentés határozza meg. Ennek az információfeldolgozási és jelentésadási folyamatnak a következménye a viselkedés, amely lehet a helyzetnek megfelelően adaptív, vagy pedig inadaptív.
Minden személyre jellemző a sajátságos kognitív struktúrája, amely rejtett módon van jelen minden döntésében, és amely meghatározza viselkedését és érzelmi állapotát. A kognitív terápiás modell értelmében az a mód, ahogyan az adott személy bizonyos helyzeteket érzékel, percipiál, megismerhető a kogniciói feltárása útján. „Ahogyan gondolkodom, az vagyok.” Az egyén gondolkodási módjának feltérképezése által fel lehet fedni azt a szubjektív világképet, szubjektív realitást, ahogyan ő ezt a világot érzékeli, minden részletével, múltjával és jelenével koherens egésszé formálva.
A páciens értelmezéseit ez a fogalmi keret szabályozza. Ebből adódóan a kognitív szerveződésének rendellenességei az információfeldolgozásában is változásokhoz vezetnek, melyek végső soron tüneti viselkedésben nyilvánulnak meg. E szerint a megközelítés szerint a depresszió, és más zavarok hátterében is kognitív működési zavarok álnak, és az emocionális változásokhoz képest ezek prioritással rendelkeznek. A páciens jelentésadási folyamatát tehát kognitív folyamatok irányítják, melyek zavarai esetén diszfunkcionális információfeldolgozáshoz, inadaptív magatartási módhoz és emocionális reakciókhoz vezetnek. A terápiás beavatkozások lehetősége abban rejlik, hogy a diszfunkcionális konstrukciók feltárásával, megismerésével és korrekciójával változhat az egyén emocionális állapota, viselkedése, a számára és a környezetének is elfogadható módon.
Tapasztalataink , a helyzetekre adott értelmezéseink hierarchikus gondolkodási struktúrát képeznek, melyek egyes szintje az emocionális stabilitás és a kognitív tudatosság szempontjából egymástól eltérnek. Tapasztalatszerzésünk kapcsán folyamatos interakcióban vagyunk a környezetünkkel, ahonnan a világra és önmagunkra vonatkozó információinkat nyerjük, és a kognitív hierarchiánk révén kialakítjuk a hozzájuk fűződő viszonyulásunkat.
Az automatikus gondolatok ennek a hierarchikus kognitív szerveződésnek leginkább hozzáférhető, tudatközeli megnyilvánulásai. A legkonkrétabb gondolatfolyamatok hátterében is megtalálhatóak, és spontán módon jelennek meg és általában véve, tartalmuk tekintetében igaznak fogadjuk el azokat. Általában véve a gondolatokat követő érzéseket éljük át, mindazonáltal képesek vagyunk maguknak a gondolatoknak a felismerésére és tesztelésére. A „valóságpróbát” kiállt gondolatok megerősödnek.
A pszichés zavarban szenvedők hajlamosak a teljesen hétköznapi, számukra nem fenyegető helyzeteket is félre értelmezni, tehát az előbb említett automatikus gondolataik nem a helyzetnek megfelelő módon jelentkeznek, azokat nem adekvát módon értelmezik.
Ha a páciens mögöttes vélekedéseit már sikerült feltérképezni, kognitív sémája már ismert, akkor könnyen lehet elővételezni automatikus gondolatainak tartalmát is. Az automatikus gondolatok igazságtartalmának vizsgálata és az ezekre adott reakciók módosítása kedvezően befolyásolja a páciens érzelmi változásait. Erre a célra az ún. szókratészi kérdezés technikát alkalmazzák. A másodlagos, diszfunkcionális hiedelmek az automatikus gondolatok mögött húzódnak meg. Az automatikus gondolatokkal ellentétben ezek a hiedelmek már a tudat számára nehezebben elérhetők. A terápiában az ide tartozó szabályok és attitűdök átalakíthatóak hipotézisekké, melyek előny-hátrány elemzésével módosíthatóak, átalakíthatóak egy sokkal funkcionálisabb hiedelemmé. Ezekhez a struktúrákhoz már viselkedési próbák, referencia személyek keresése, racionális emocionális szerepjáték, mint szükséges technikai elemek, nélkülözhetetlenek. A maghiedelmek a személynek önmagáról és a világról kialakított központi felfogását, nézeteit tartalmazzák, melyek a születés pillanatától kezdődően változnak, a környezettel való interakció függvényében. A jelenben átélt élmények asszociatív úton aktiválják a lappangó sémákat. Az emberek többségének maghiedelmei pozitívak, és e szerint is tájékozódnak a világban. A negatív maghiedelmek torzítják az egyén értelmezési, jelentésadási folyamatait. Ezek a negatív alapsémák jobbára túláltalánosítottak, abszolutizáltak, tartalmukat nehéz megkérdőjelezni. Az aktivizálódott alapséma könnyen befogadhatóvá teszi a beteg számára az illeszkedő információkat, így egyoldalúvá téve a valóságvizsgálati funkciót, és a sémának ellentmondó információt torzítja, vagy kiszűrve figyelmen kívül hagyja.
Hosszú távon így stabilizálja magát az alapséma. A depresszív betegekre jellemző módon, könnyebben fejezik ki negatív alapsémáikat, mert szenvedésnyomásuk erejének nem képesek ellen állni. A kognitív terápiában a terapeuta élhet azzal az előfeltevéssel, hogy a pozitív sémák korábban még aktívak voltak, így azokat újra aktiválni lehet a jövőben is. A terápiában hipotézist állít fel ezeknek a sémáknak a tartalmáról, majd a pácienssel folytatott egyeztetést követően arra törekszik, hogy megtalálják annak gyerekkorában a hiedelem gyökerét, eredetét. Megvizsgálják annak fennmaradásának okait és hozzájárulását a jelenleg tapasztalható tünetekhez. A terapeuta mind racionális és emocionális technikákkal törekszik a régi hiedelmek gyengítésére, miközben egy sokkal adaptívabb, új hiedelem kialakításán dolgozik.
Ennek eszközei az automatikus gondolatok és a másodlagos hiedelmek átdolgozási módszerei mellett a szélsőséges ellentétek és metaforák használata, a korai emlékek átdolgozása, emlékeztető kártyák szerkesztése és az emlékeztető munkalap.(J. Beck, 2002)
A depresszióra jellemző kognitív torzítások konstellációját Beck depresszív kognitív triádnak nevezte el. Ennek sajátossága, hogy a külvilág, a self és a jövő negatív szemlélete egy merev szűrőt képez, amelyet jellegzetes kognitív torzítások erősítenek meg. Ez a kognitív mintázat arra készteti a személyt, hogy önmagát, jövőjét és saját élményeit idioszoszinkretikus módon szemlélj. A triász első komponensét az önmagáról alkotott negatív nézetek képezik: alkalmatlannak, deffektusosnak, kórosnak tartja önmagát. Értéktelensége miatt hajlamos saját maga alábecsülésére és kritizálására. Azt hisz, hogy igen fontos tulajdonságok hiányoznak belőle, melyek a boldogság és a megelégedettség eléréséhez szükségesek.
A második komponenst a depressziósnak az a hajlama képezi, hogy élményeit folyamatosan negatívan értékeli.
Úgy tűnik számára, hogy a világ túl magas követelményeket támaszt vele szemben, így megakadályozza céljai elérésében. Akkor is negatívan értelmezi az egyes szituációkat, ha egyébként rendelkezésére áll ettől kedvezőbb értelmezési alternatíva.
A harmadik komponens a jövő negatív szemlélete. A jövővel kapcsolatban azt anticipálja, hogy jelenlegi problémáitól és szenvedéseitől soha nem fog tudni megszabadulni. Állandó nehézségekre , frusztrációkra és veszteségekre számít, és ez által a kudarcot vetíti előre.
Az aktiválódott sémák, hiedelmek és automatikus gondolatok a szomatikus, viselkedéses és szociális tünetek fenntartói. Minden beérkező információ ennek megfelelően kap értelmezést. Mivel a kognitív sémák automatikusan aktiválódnak, a gondolkodás feletti tudatos kontroll egyre inkább elvész. Míg végül annyira lecsökken az objektivitásra való képesség, hogy az idioszinkretikus kognitív szerveződés önműködővé válik, elveszítve minden kapcsolatát a külső ingerekkel. A depresszív személy szisztematikus gondolkodási hibái az azoknak ellentmondó bizonyítékok ellenére is fenntartják a negatív gondolatok érvényességébe vetett hitét. Ezek a szisztematikus hibák:
1. Az önkényes következtetés: bizonyíték hiányában, ellenérvek ellenére is fennmarad.
2. Szelektív absztrakció: csak bizonyos aspektusokat emel be, a többit anullálja.
3. Túláltalánosítás: egy v. több elszigetelt esemény alapján következtetést von le.
4. Felnagyítás és alábecsülés: torzító értékelési hiba.
5. Perszonalizáció: a külső eseményeket alaptalanul, önmagával hozza összefüggésbe.
6. Abszolutisztikus, dichotóm gondolkodás: önmagával szemben negatív torzítás.
7. Érzelmi logika: az érzések evidenciaértékűek, a valóságot meghatározzák.
8. Címkézés, téves címkézés: negatív énképpel kapcsolatos élmények névvel ellátása.
9. „Kell” típusú állítások.

A depressziós beteg hajlamosabb a tapasztalatait vereségnek, megfosztottságnak értelmezni, amely a negatív jövőképe miatt később még további kudarcokkal tetéződik. Még további konfliktusok forrása a környezet reakciója a depresszív magatartást folytató személyre vonatkozóan, amely végső soron a segítségkérésre vonatkozóan szkepticizmushoz és szociális izolációhoz vezet. Optimális esetben viszont megmaradhat a szociális támasz mint referenciapont.
Az eddig elmondottakon túl a kognitív koncepción belül fontos kutatási irányt jelöl a suicid magatartást vizsgálata. A vizsgálatok a reménytelenség átélésének meghatározó jelentőségét igazolták. (Perczel-Forintos, 2001) A depresszió és a suicidum összefüggései már korábban is bizonyítást nyertek, de többségében az énre vonatkoztatott negatív érzések tükröződtek belőlük. A jövőkép, a jövőre vonatkoztatott negatív hipotézis a reménytelenség érzésében nyilvánul meg, amely a múlt béli tapasztalatokon nyugszik. A jövő perspektivikusan leszűkül, bezárul. A depresszió súlyosságát a reménytelenség szintje jelzi, és egyben meghatározza a suicid késztetések súlyosságát is.

A depresszió kognitív terápiájának a célja lehet az, hogy a páciens képes legyen élményeit, tapasztalatait más dimenzió mentén újra integrálni. „Címkézés” helyett sokkal inkább mennyiségi szempontokat figyelembe venni és viszonylagos standardokat beépíteni kognitív rendszerébe.
Önmaga rigid képe helyett egy flexibilis, változásra és fejlődésre képes kompetenciával rendelkező személy képével helyettesíteni. A zavaró tünetek enyhítését követően a páciensnek el kell sajátítani a relapszus prevenciót szolgáló technikákat, hogy időben képes legyen azonosítani a diszfunkcionális gondolatait és azokat a helyzetnek megfelelően a kívánt cél elérését szolgáló módon helyettesítse, ilyen módon válva „saját terapeutájává”.

3. Rendszerszemléletű megközelítés

A pszichés rendellenességek rendszerszemléletű megközelítése nem új keletű felfedezés. Az a megfigyelés, hogy az ember dinamikus kölcsönhatásban áll az őt körül vevő környezetével, és lelki folyamatok testi tünetekben manifesztálódhatnak, visszavezethető a görögökig. Freud korszakalkotó módon foglalta össze és tette világossá, hogy a pszichés folyamatok szomatikus tünetekbe fordításának mechanizmusát. Freud az egyén intrapszichés folyamataira fókuszált, s minden tünetet annak lelki működésének, illetve elhárító mechanizmusainak bizonyítékaként tartott nyilván.
A pszichoszomatikus betegségek fogalmának megjelenése mintegy forradalmasította, és kitágította a pszichológia kompetenciáját az egyénről a környezetére is. Alexander úgy találta, hogy a tünetválasztáshoz az egyén életeseményei, élettörténete nagyban hozzájárulnak, ide sorolva a gyermekkori traumákat, sérüléseket.
A későbbi kutatások középpontjába a tárgykapcsolati aspektusok vizsgálata került, ahol a hangsúly eltolódott az intrapszichés dimenzió felől az interpszichés irányba, és a kapcsolatok vizsgálata lett hangsúlyos.
A korai tárgykapcsolatok alakulását, az anya-gyermek interakcióinak, diádikus, szimbiotikus, homeosztatikus viszonyrendszerének zökkenői irányába terelődött a figyelem. G. Ammon úgy véli, hogy a pszichoszomatikus zavar alapja egy nárcisztikus szerkezeti hiba az énhatár kiépítésében. Ez pedia az anya-gyerek kapcsolati problémára vezethető vissza. Szerinte a „pszichoszomatogén anya” az, aki saját identitászavara és megoldatlan konfliktusai miatt nem képes nem képes a gyerek segítő énjeként működni, nem biztosítja a számára szükséges nárcisztikus megszállást, az énhatárainak védelme érdekében. A gyermek betegségeire libidinárlis megszállással reagál, ezzel is azt közvetítve felé, hogy csak akkor fontos a számára, ha beteg. Az 50-es évektől kezdődően körvonalazódott az, hogy nem csak az anya destruktív személyisége tehető felelőssé a gyermek testi tüneteiért, hanem a család egésze befolyást gyakorol rá. Az intrafamiliáris dinamika vizsgálata egy sor pszichoszomatikus tünet keletkezésének és fennmaradásának hátterére világított rá. Az ilyen értelemben vett családi patológia modell az egyénről, mint passzív szenvedőről gondolkodott, ezért hát nem is volt meglepő, amikor a gyógyítási szándékkal a családból kiemelt beteg állapota rosszabbra fordult, amikor vissza került az eredeti környezetébe.
Ezért szükségessé vált egy újabb, átfogóbb teória kidolgozása, amely a családot, mint dinamikus interaktív rendszert szemléli.
A családok elemzésének, kutatásának új konceptuális keretet adott L. von Bertalanffy általános rendszerszemléletével (1956), amelyben megfogalmazta, hogy „minden rendszer a maga teljességében minőségileg új, és más mint az alkotóelemek tulajdonságainak összessége.” Ennek megfelelően a család egy olyan rendszer, melynek tagjai egymással kölcsönhatásban vannak, melykölcsönhatást szabályok határozzák meg. Ezek a szabályok olyan interakciós, kommunikációs modellek, melyek jellemzőek a rendszer tagjai közötti kapcsolatok szerveződésére, és a rendszer ezeket saját realitásaként kezeli.
A szabályok megléte biztosítja a rendszer számára a homeosztázist. Az információ-kezelési módok, valamint a kommunikációs minták vizsgálata felhívta a figyelmet a kommunikációban az állandó kölcsönös szabályozási folyamatokra, és feltételezte, hogy mind a pszichés betegségek kialakulásában, mind pedig azok gyógyításában is alapvető jelentőséggel bírnak. Beatson felismerte, hogy a kommunikációt folyamatában szemlélve minden közlés tulajdonképpen válasz is egy korábbi hatásra. A kommunikációs körök a rendszerben reverberálnak. A családterápia számára ez a felismerés nagyon fontos, mert az addigi lineáris (oksági) szemlélet helyett egy cirkuláris működést feltételez az interakciókban. A családon belül alrendszereket lehet felismerni, melyek hierarchikus rendezettséget biztosítanak.
A családterápiás iskolák között konszenzus látszik kialakulni abban, hogy mik is az egészséges család kritériumai (Székely, 2003):
1. A család dinamikus egyensúlyban van: közös értékrend, normák mentén szerveződik, de megengedettek az egyéni különbségek is.
2. Az információcsere gazdag, egyértelmű és nyitott.
3. Környezete felé nyitott: kapcsolódik más rendszerekhez, miközben identitását, értékrendjét megőrzi.
4. Struktúrája jól felismerhető, a benne zajló folyamatok nyomon követhetők.
A „család-rendszert” összefűző kölcsönhatás a homeosztázis megtartásában érdekelt, még akár az egyik családtag betegségének árán is. A rendszernek szüksége van némi rugalmasságra, hogy változni, alakulni tudjon az őt körülvevő közegnek megfelelően.



Ha erre nem képes, akkor az beindítja a dinamikát, mert belülről feszítő erők fognak kitörni, hogy a szükséges változások létrejöhessenek. Gyakori jelenség ez pl. a család új életszakaszba lépésekor.
Amennyiben a család képtelen az új életszakaszba lépni, akkor felléphet egy új tünet a betegnél, vagy esetleg más családtag is megbetegedhet. A tünet tehát a fejlődést, változás iránti igényt kifejező jelző eszköz, nem csak a családi homeosztázis „balansza”. Nem lehet tehát a továbbiakban csak az egyénre fókuszálva meghatározni a tünetet, mert az bele kerül egy magasabb értelmezési tartományba, és a rendszer működésének jellemzőjévé is vált.
A cirkuláris oksági viszonynak az a következménye, hogy a családi érzelmi stresszek táplálják a tüneteket, addig maguk ezek a tünetek is közvetlenül visszahatnak az őket tápláló közegre, így megerősítve, kondicionálva bizonyos családi jellemzőket. A beteg tünetmentessé tétele tehát azt jelenti, hogy az interperszonális térbe kell beavatkozni, hogy a rendellenes interakciós modellek megváltoztatása révén, megfelelőbb kapcsolati modellek jöhessenek létre. Ennek a folyamatnak a strukturális családterápiás irányzat szerint a család tagjainak és alrendszereinek a körülhatárolása és megerősítése az összeolvadási és túloltalmazási jelleg megváltoztatásával. Ezt követi a rejtett konfliktusok kifejezése és megoldása azon érzelmi stresszek kiküszöbölésével, melyek abból a törekvésből születnek, hogy a feszültségeket rejtve tartsák és a tünetre irányítsák át. Végül pedig a rendszer fejlődési és növekedési képességének beindítása, a homeosztázis merevségének megszűntetésével. (Onnis, 1993)
Selvini-Palazzoli, a milánói iskola képviselői a tüneteket mint kommunikációs aktust fogják fel, ami a tagok közötti rejtett megállapodás alapjául szolgál. Terápiájukkal szabaddá teszik a család változásra való nyitottságát és növelik a tranzakciós minták flexibilitását.
A dinamikusan orientált megközelítés családterápiába integrálása Ackermen, Framo és Lintz nevéhez köthető.
Ők a tüneteket a család projekciós folyamatainak termékének tekintik, melyek a származási családból eredő megoldatlan konfliktusokból és tárgyvesztésekből keletkeznek.
A stratégiás rendszerszemléletű terápiás iskola (Haley, Minuchin) a családi interakciókban megjelenő jellegzetes hibák és diszfunkcionális viselkedési sémák azonosítására és korrekciójára törekszik, melyeket a sajátosan rájuk jellemző normák, szabályok változtatása révén igyekszenek elérni.




IV. Neuraszténia

G..M.Beard amerikai orvos különítette el a kimerüléssel és a depresszióval járó formát ezen a néven, az 1870-es években. Krafft-Ebbing (1895) már neuraszténiás állapotról ír, ahol a betegnek a testi szenzáció az elsődleges és ebből ered a betegségtudata. Freud szűkíti a tüneti kört és a betegségnek hátterében az excessív onanizmust, mint okot véli felfedezni. Ferenczi úgy vélte, hogy a neuraszténiánál arról van szó, hogy a nemi ösztön meg nem felelőre cserélődik fel, míg a más szorongásos kórképekben a szervezetben való visszatartás a lényeg. A neuraszténiás ember olyan mint akiben a szexuális az agresszív és a félelmi késztetések kielégítése gátolt, és ez a krónikusan magas drive-állapot mint gyötrődés jelenik meg az egyén számára. A konfliktushoz nem kellemes fiziológiai tünetek társulnak, és ezek a tünetek által erősödik meg az állapot, mert csökkentik a szorongást és a félelmet. Birkmayer (1959) véleménye szerint a működés rendellenességeiből származó adaptációs zavar a vegetatív idegrendszer szélesebb mezejére vetül: ez az élet kapcsolóműve testi és lelki között. A kórnemző tényezők kollektív nyalábja: a modern élet hatása a vegetatív alapritmusra, a felgyorsult élettempó, a teljesítményre törekvés fokozódása, a kollektív létszorongás, a nagy tömegű fény és hanginger, az embercsoportok növekvő összezártsága. Az egyéni tényezők a munkával való túlterheltségből, pszichés konfliktusszituációkból, az infekciók és intoxikációk hatásából, traumákból, szabadidő-csökkenésből származnak. A neurasténia klinikai tünetei a szimpatikus idegrendszeri hipertóniából fakadnak. A fokozott vegetatív tónus az ingerküszöb csökkenését idézi elő, ami szubjektíve alvászavarral, fokozott érzékenységgel, nyugtalansággal jár. A panaszok jellegzetesek: Fejfájás, szájszárasság, fulladásérzés, banális ingerekre szívdobogás, verejtékezés, zsibbadás, szexuális funkciózavarok. Ha a szimpatikus kapacitás kimerül, szimpatikus hipotónia jön létre. A beteg fáradékonyságról, kimerültségről, kábultságról, bizonytalan szédülésérzésről, kedvtelenségről, szívtáji fájdalomérzetről, fulladásérzésről számol be. A BNO-10-ben szerepel a neuraszténia, azonban sem a DSM-III-ban, sem a DSM-IV-ben nem. A neuraszténia a neurózisok klasszikus leírásaiban szereplő forma, melynek fő jellemzője a fáradékonyság. A fáradékonyság mindenféle szellemi és fizikai tevékenységben gátolja a beteget, így a munkában, szórakozásban, mások számára egyszerű ügyek intézésében is. A fáradékonyság ingerlékenységgel, koncentrációs nehézségekkel és szomatikus tünetekkel (fájdalmak, szédülés, gyengeség, emésztési panaszok stb.) társul. Túlságosan érzékenyek a külső ingerekre, azok is fokozzák a fáradtságot. Gyakoriak az alvászavarok, szinte állandó panasz, hogy fáradtan ébrednek. Gyakran szerepel a tünetek között anhedónia, depresszió és szorongás.
A lefolyás fluktuáló, krónikus. Életviteli tanácsok, helyes napirend (sportolás, helyes étkezés stb.) sokat segíthetnek. Pszichostimulánsok legfeljebb csak átmenetileg segítenek.
Szomatikus betegségekhez (pl. influenza, pneumonia) kapcsolódóan vagy rendkívüli fizikai terhelés után is jelentkezhetnek átmenetileg a neuraszténia tünetei, ilyenkor pszeudoneuraszténiás szindrómának hívjuk. Gyakran észlelhető pszeudoneuraszténiás szindróma a központi idegrendszert érintő betegségek kapcsán, pl. infekció vagy fejsérülés után, Alzheimer-kór vagy más típusú demencia kezdetekor.
A fáradékonyság és az ingerlékenység az alvási apnoe tünete is lehet. E kórkép pont prevalenciája kb. 4 %. Elsősorban férfiak betegsége. A jellegzetes klinikai tünetek segítenek a diagnózis felállításában: kóros nappali aluszékonyság, (mely néha igen súlyos: a beteg váratlan helyzetekben, akár autóvezetés közben is elalszik), éjszaka nyugtalan alvás, hangos horkolás, mely reggelre szájszárazságot okoz.




















V. Az eset ismertetése, tünetek és panaszok

Név: Éva
Életkor: 54 év
Foglalkozása: rokkantnyugdíjas
Iskolai végzettség: élelmiszer eladó szakmunkás
Családi állapota: férjezett
Vizsgálat indoka: diagnózis pontos meghatározása, suicid veszély felmérése

1. Előzmények

Évával 2003 telének végén találkoztam a BM Központi Kórház és Rendelőintézet Mentálhigiénés Osztályán, ahová egy napja került a családorvos javaslatára, „depressziós epizód” diagnózissal. A mentálhigiénés osztály számomra egy szakmai terepet biztosít, ahol klinikusi munkát végezhetek . Nem tartozom az osztályhoz, de együttműködésünk lehetővé teszi a számomra, hogy tapasztalatszerzés és gyakorlás céljából pácienseket biztosítanak a számomra, melynek célja első sorban a diagnózis pontosabb meghatározása, és csak kevésbé jelentős a pszichoterápiás tevékenység. Ennek az is oka, hogy általában 2-3 hetet töltenek el a betegek az osztályon, s mivel túlnyomó többségük vidékről érkezik, a távolság miatt nem képes a terapeutával való hosszabb együttműködésre.
A meglévő dokumentumok alapján Éva klasszikus depressziós panaszokkal jelentkezett, melyek mellé szomatikus tünetek is társultak. Első alkalommal még 48 évesen került kivizsgálásra kardiológiai tünetei miatt, de már akkor is a mentálhigiénés osztály vette gondozásba, szorongásos, depreszsiós tünetei és pánikzavara miatt. Másodszorra 51 évesen került az osztályra pitvari fibrilláció és szorongásos és depressziós tünetekkel, major depresszió diagnózissal.
Betegségkarrierje azzal folytatódott, hogy még abban az évben 67% -os rokkantságot állapítottak meg számára, és munkaképtelennek nyilvánították szív és gerincpanaszai (sérv), valamint depresszíója miatt. Ezt a döntést féléve megváltoztatták és 50%-ra módosította a bíráló testület. Nyilván azonnal szembe ötlik a betegségelőny elveszítésének mozzanata, ami indukálhatta a jelenlegi állapotát. Azért választottam Éva esetének a bemutatását, mert a környezetemben, a munkám során nagyon sok hasonló esettel találkozom, ahol a páciens terápiás motivációja bizonytalan és látszólag ellenérdekelt a gyógyulásban. Valójában nem meggyógyulni szeretne, csak elviselhetőbbé tenni az életét.

2. Jelenlegi panaszai

Krónikus fáradság és erőtlenség érzése, a vitalitás hiányáról beszél, ugyanakkor ingerlékenynek, türelmetlennek tartja magát. Életét céltalannak tartja.„Mintha kiment volna belőlem az élet, mindjárt összeesek, elfehéredek, remeg kezem-lábam.” Kezei zsibbadnak és erősen izzad is. Panaszai között hangsúlyosabban szerepelnek testi, szomatikus állapotának tünetei. A tünetei főleg a reggeli órákban jelentkeznek és ekkor is a legrosszabbak. Most a téli hónapok idején a tünetei súlyosbodásáról számol be. Sokszor egész nap fel sem kel az ágyból. Most utóbb, már 2 hete tartó időszak után jelentkezett a kezelésre. „Olyan vagyok mint a mackó, alig birok kikelni az ágyból.
„Aludnék.” Az emlékezetére is panaszkodik Éva a gyakori fejfájásai mellett, melyek időszakonként visszatérnek. Nagyon könnyen felejti el a legegyszerűbb dolgokat is. Kellemetlen és nyomasztó álmokról számol be, amelyekre fel szokott riadni. Nyugtalanul alszik el, és a kora hajnali órákban felriad. Ezután pedig órákig képtelen újra elaludni. Gyakran elveszíti az egyensúlyát, és elesik, vagy valaminek neki ütközik. Öngyilkossági gondolatok is foglalkoztatják. „Ha nem lenne a kis unokám, meg is tettem volna.” A vérnyomása ingadozó, de nagyon gyakran magas értékeket mutat.
Problémának éli meg a férje italozó életmódját, és azt is, hogy gyermekei elhagyták a szülői házat. Mindemellett a leszázalékolásával kapcsolatos jogi-orvosi procedúrák rá gyakorolt negatív hatásairól is beszámol. Depressziós tünetei 2 évvel ezelőtt jelentkeztek hangsúlyosabban, azóta állapota változó.


3. A pszichológia vizsgálat célja

A depresszív állapot súlyossági fokának megítélése, organicitás kiszűrése, a suicid veszély felmérése és az esetlegesen meglévő személyiségzavar feltárása volt. Másodsorban szerepelt a pszichoterápiára való alkalmasság , motiváció megítélése.


VI. Klinikai pszichológiai interjú

Az első interjúra az egyik orvosi rendelőben került sor, ahol senki nem zavart bennünket.
Az interjú félig strukturált volt. Az argelanderi szempontrendszert követve a szcénikus és a metakommunikációs mellett a szubjektív reflexiókat is figyelemmel kísértem.
Éva középmagas, molett testalkatú nő. Hajzata és ruházata, kissé elhanyagolt , kézfogása erőtlen és nyirkos. Arca mimikátlan, közömbösséget és fáradtságot sugároz. A vizsgálat alatt merev testtartásban, szinte mozdulatlanul ült, miközben monoton hangon, normális tempóban beszélt. Készségesen, de mintha érzelmi átélés nélkül beszélt volna az életéről.
Mosolyogni az ülés alatt egyszer sem láttam.
Kérdésemre, hogy miben tudnék a segítségére lenni, mintegy betanult szöveget, válaszolt: „Nem most kezdődtek az én bajaim. Ha akarja elmondom, de úgy sem tud rajta változtatni.” Kis szünetet tartott, majd el kezdte felsorolni a tüneteit, amelyekkel kórházi felvételét kérte. „Nagyon ki vagyok készülve már a leszázalékolásom körüli procedúra miatt. Jó lenne már túllenni rajta. A férjem is bolondnak tart, de nem is jövünk ki jól.” A férje említésére kissé még jobban összeszűkül a tekintete, és jobb karja megfeszül. Kértem, hogy mondja el pontosan, mi is a problémája. A szíve rendellenes működéséről beszélve elmondta, hogy az nagyon megviselte, hogy FÜV bizottság visszaminősítette a rokkantsági fokát 50%-ra. „Olyan bántó és igazságtalan, miért teszik ezt velem. Van nekem elég bajom e nélkül is.” Kérdésemre, hogy mit is tart ezen igazságtalannak, azt mondta, hogy sokszor bántak vele igazságtalanul, és ezt már egyre kevésbé viseli el. Példaként hozta azt az esetet, amikor a főnöke lopással vádolta meg és ezzel megalázta őt. Ekkor került idegösszeomlással kórházba. Akkor azt hitte, hogy meg fog őrülni, olyan szorongási roham tört rá. A szívét is akkor érezte igazán először „kalapálni”. „Rosszul alszom, nyugtalan álmaim vannak. Mikor felébredek nem emlékezem rá, de tudom, hogy valami rossz dolog történt velem, vagy valaki mással.” „Ki az akivel még rossz dolgok történhetnek álmában?” „Talán a férjem és a gyerekeim.” „Mi lenne a legrosszabb, ami történhetne álmában?” „Ha a férjem meghalna, nem tudnám fizetni a rezsit.” Merev tartása megváltozott, az eddigi előregörnyedt, védekező pozícióból kissé hátradől a székben, és nyitottabb testtartást vesz fel. Éva sokszor érzi magát tehetetlennek és kiszolgáltatottnak. A lányunokáját említve fakad ki, hogy biztosan végzett volna már magával, ha ő nem lenne. Az „idegösszeroppanását” követően volt egy kísérlete, amelynek okául egy szerelmi csalódást jelölt meg, amikor szintén megalázottnak élte meg a helyzetét. Akkor az apja talált rá és hívta a mentőket.
„Szüleim már meghaltak, de az aput sajnáltam jobban, pedig rengeteget bántott bennünket.” Úgy érzi, hogy halála jobban megviselte, mint az édesanyjáé. A temetésen rosszul lett, erős nyomást érzett a mellkasában. „A vérnyomásom teljesen össze-vissza ingadozott, és gyógyszert kellett szednem rá. Az édesanyját alig említi, szinte mintha nem is lett volna a családban. „Anyámról nem sokat tudok mondani. Nevelt bennünket, sokat gürizett. Nem sokat beszélgettünk egymással.” Férjhezmenetelét elhamarkodottnak véli, „de már nincs mit tenni”. Véleménye szerint a lelki problémái vissza vezethetőek a gyermekkorára, a szeretethiányra és a nélkülözésekre, amit át kellett élnie.

A férje is rosszul bánik vele, ordítozik és gyakran elmondja mindenféle bolondnak. „Nem elég, hogy nem jövünk ki jól, de még cukorbeteg is és iszik.” A gyerekeivel kapcsolatosan a hiányukról beszél, amit szintén traumaként említ meg. „Az jobban megviselt, amikor a fiam is elköltözött tőlünk. Ő még bele tudott szólni az életünkbe, és a férjem sem volt olyan goromba, ha otthon volt.” A testvéreivel kapcsolatban elmondja, hogy bátyja is ugyanúgy ivott, mint az apja, és hat évvel ezelőtt „megtette azt, amihez nekem nincs bátorságom”. Önakasztással végzett magával. Ekkor jelentkeztek újra Évánál az erős szorongásos tünetek is, és került kórházba a szívpanaszai, és a magas vérnyomása miatt. „Szívroham szerű érzésem volt.” Kérdésemre, hogy milyen gyakran van öngyilkossági késztetése, azt válaszolta, hogy mindig is foglalkoztatta a gondolat, „az utóbbi hetekben nem álltam tőle messze”. A férjhezmenetele utáni évben késsel vagdosta meg az ereit, mert a férje nem foglalkozott vele eleget, „kártyázni járt a haverjaival”. „ A gyerekeimmel jól kijöttem, de nem szerették, ha az apjuk ivott.” A férjével rossz a kapcsolata, „már alig beszélünk egymással.” Ez a folyamat már úgy 13 éve tart, de előtte sem jöttek ki túl jól. Évát 40 évesen egy ciszta miatt megoperálták, és méhét eltávolították. „Azóta nincs közöttünk testi kapcsolat sem.” „Úgy éreztem, hogy a nőiességemet vették el tőlem és ez megviselt. De azt hiszem, hogy a férjem impotens, mert már akkor sem nagyon közeledett hozzám.”

A kérdésemre, hogy hiányzik-e a testi kapcsolat, elmondja, hogy már nem gondol rá, „pedig a férjemen kívül soha nem volt senkim se.” Ekkor újra említi a leszázalékolásával kapcsolatos bírósági procedúrát, amit mint elutasítás élt meg. Személyes sértésnek tekintette az eljáró orvos azon megjegyzését, amivel szerinte mint prostituáltra utalt az anyagi gondjai megoldásával kapcsolatosan. „Mit képzel magáról ez az ember?” A felháborodása ziláltabbá tette, az ujjait ökölbe szorította, fejét hátra vetette és szinte kihívóan nézett rám.
Arra a kérdésre, hogy mit gondol tüneteiről, és jelenlegi helyzetéről, Azt a választ adja, hogy biztos abban, hogy a rossz családi háttér és a férje áll ennek hátterében. „Egyedül érzem magam, mint aki magára hagytak a sötétben.”
Magányosság érzését a férjével való konfliktusos kapcsolata is erősíti. Úgy érzi, hogy jelenlegi problémáival is teljesen egyedül maradt. A férje nem törődik vele, a kórházban sem látogatja. Házasságát szerelemházasságnak tekinti, de felismeri, hogy a férje az édesapjához hasonló módon bánik vele. „Ő is a pálinkát iszik, mint az apu tette.” Az apja egy téli napon ittasan elaludt a szabadban és lefagytak a lábai. Éva a férje lábait félti, mert már feketednek és biztosan tudni véli, hogy azokat el fogja veszíteni.

„Mit teszek majd egy béna emberrel?” Gyermekként átélt a szülei veszekedése alkalmával egy traumát, amit egész életére meghatározónak tart. Ekkor az általa tisztelt nagybácsihoz szaladt volna segítséget kérni az anyja védelme érdekében, de a szintén ittas nagybácsi ehelyett fojtogatta, minek következtében ő eszméletét veszítette. „Olyan tehetetlennek érzem még most is magam, ha rá gondolok. Én megbocsátottam neki.” Arra a kérdésemre, hogy mit gondol erről a fojtogatásról, azt mondta, „biztosan akart velem valamit csinálni úgy.” A szülei válása után úgy érezte hogy az apjának mindenképp be kell mutatnia a saját családját. Ezt meg is tette, és jó érzés volt az apjával már felnőttként találkozni.

A szívében szúró fájdalmat már úgy 10 éve érez, de konkrét panaszai 5 évvel ezelőtt kezdődtek egy „iszonyú köhögési rohammal”, fulladásos görcsökkel. „ Nyomás volt a szívemen. Idegileg is testileg is járt az agyam. Nem bírtam kikapcsolni. Mitévő legyek, hogy ne úgy szenvedjek, mint az anyukám.” A „roham” előzményéről elmondta, hogy a bátyja öngyilkos lett, és ez nagyon megviselte őt. A „roham” a temetését megelőzően jelentkezett. Megkérdeztem, hogy tud-e még valakiről a családban, aki öngyilkosságot követett volna el. Az egyik nagynénje végzett magával, de nem tudja miért és hogyan.
Úgy érzi, hogy az akaraterejével nincs baj, mert amit a fejébe vesz, azt meg is valósítja, de megfogalmazódik benne, hogy „talán sokszor van, hogy nem is akarok meggyógyulni.”
Szeretetre és törődésre vágyik a gyermekei részéről is, amit a távolság miatt nélkülöznie kell, a férje pedig nem képes neki azt megadni. A férjével kapcsolatban elmondja, hogy ha megváltozna, akkor minden más lenne. „Kegyetlenül félek attól, hogy lerobban, vagy meghal, mert elveszítem a gyermekeimnek a lakást, mert nem tudom fizetni.”
Végül megkérdeztem, hogy milyen célokat lenne képes kitűzni a maga számára, amelyet szeretne elérni. „Szeretnék végre aludni, és ne érezzem magam ilyen bénának! Jó lenne ha a 67%-omat visszakapnám, az sok mindent megoldana. Mást nem nagyon.”
Ahogyan Éva beszélt, az volt a benyomásom, hogy tollba mondja nekem az életét. Mintha nem is saját fájdalmairól lenne szó, hanem egy közömbös, személytelen emberről, aki nincs is jelen a szobában. Először együttérzést váltott ki belőlem, de később türelmetlenséget, feszültséget éreztem magamon és talán kissé dühös is lettem a tehetetlenségét tapasztalva.


1. Az első interjú alapján nyert objektív információk

Gyermekkorát nehéznek tartja, ahol, neki már kicsi korától fogva sokat kellett dolgozni. Anyja szigorú volt, apja alkoholista, sokat volt távol. Testvérei felügyeletét neki kellett ellátnia. Szakmát sem szerezhetett, csak felnőtt korában, mert dolgoznia kellett, hogy a családot segítse. Gyakran érezte magát fáradtnak, kialvatlannak. Gyerekként a nagybácsija molesztálta, majd később kapcsolati kudarca miatt követett el öngyilkossági kísérletet. Alkoholista férjet választott, aki hasonlított az apjára, legalábbis ivási szokásaiban. Első gyermekét elvetélte, majd újabb öngyilkossági kísérletet követett el. Két gyermek születését követően mintegy 20 évig kompenzált állapotban volt. 40